Роль психолога в работе с эмоциональной и пищевой зависимостью
Я занимаюсь темой нехимических зависимостей с 2002 года. Вокруг них существует немало мифов, в том числе, среди психологов о том, что такое пищевая и эмоциональная зависимость и как строится работа с ней. В этой статье хочу определить ключевые точки внимания для специалистов.
Расстройства пищевого поведения (РПП) - одна из наиболее распространённых форм эмоциональной дисрегуляции, с которыми сталкиваются практикующие психологи. По данным НИИ питания РАМН, около 30% россиян демонстрируют признаки нарушений пищевого поведения, связанных с эмоциональным перееданием. При этом за помощью обращается значительно меньшая часть - многие годами не осознают, что их отношения с едой носят компенсаторный характер. Понимание нейробиологических и психологических механизмов, лежащих в основе этих нарушений, позволяет выстраивать более точные и эффективные терапевтические стратегии.
Нейробиологический контекст: почему еда работает как регулятор
Чтобы грамотно работать с клиентом, важно самому ясно понимать, с какой системой вы имеете дело.
При хроническом стрессе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось запускает устойчивый выброс кортизола. Физиологически это сопровождается напряжением мышц брюшной полости, которое клиент нередко интерпретирует как голод. Мозг в режиме угрозы переориентируется на краткосрочные решения: активность префронтальной коры снижается, миндалина берёт на себя управление поведением. В этом состоянии человек буквально не способен принимать взвешенные долгосрочные решения - это не дефицит мотивации.
Сочетание жира и сахара активирует дофаминовую систему вознаграждения непропорционально сильно, и при этом не формирует адекватного сигнала насыщения. В природе эта комбинация встречается только в грудном молоке. Именно поэтому клиент ест не потому, что хочет есть, а потому что его мозг получает быстрое и мощное облегчение - на 30–50 минут. Острый стресс, как правило, аппетит подавляет; хронический же, особенно с фоновой тревогой или эмоциональной болью, формирует устойчивую тягу к перееданию.
Со временем система вознаграждения перестраивается: дофаминовых рецепторов становится меньше, порог насыщения поднимается, связь между сигналами тела и поведением ослабевает. Одновременно префронтальная кора, отвечающая за контроль и планирование, буквально уменьшается в объёме при хроническом переедании. Микробиом кишечника смещается в сторону провоспалительных бактерий, питающихся сахаром, и организм отвечает усиленной тревогой. Круг замыкается.
Всё это означает, что к моменту обращения к психологу клиент, как правило, находится в системе, которая активно поддерживает сама себя. Задача психологической поддержки состоит и постепенном и последовательном разрушении этого самоподдерживающегося цикла.
Диагностика: что важно прояснить в начале работы
Прежде чем переходить к работе, необходимо составить полную картину нарушения.
Важно разграничить физический и эмоциональный голод. Физический нарастает постепенно, принимает разную еду, завершается насыщением. Эмоциональный возникает резко в ответ на триггер (внешний или внутренний), направлен на конкретный продукт, связанный с ощущением облегчения, и заканчивается не насыщением, а тем, что еда закончилась или человек внезапно осознал, сколько он съел и ему стало невыносимо стыдно. Попросите клиента в течение одной-двух недель вести пищевой дневник с фиксацией не только того, что и когда было съедено, но и предшествующего эмоционального состояния, триггера и последующих переживаний. Это даёт материал для работы и формирует начальный навык самонаблюдения. Подробные техники работы с размыканием этого цикла я изложила в книге «Пора бросать».
Обязательно исследуйте семейный контекст формирования паттерна. Восприятие еды как утешения, награды, способа заполнить эмоциональный вакуум усваивается в детско-родительских отношениях. В семьях с дефицитом эмоциональной близости или поддержки еда нередко оказывается единственным стабильным источником удовольствия.
Оцените наличие сопутствующих нарушений. Тревожное расстройство или депрессия в фоне меняют прогноз и требуют отдельного терапевтического внимания. По данным исследований Института психологии РАН, у значительной части людей с хроническим эмоциональным перееданием фиксируются субклинические или клинические уровни тревоги и депрессии.
Если уже существует цикл стыда (переедание - самокритика - стресс от ненависти к себе - новое переедание), начинать с ограничений или поведенческих контрактов в этом случае контрпродуктивно.
Что может сделать психолог
Работа с РПП требует интеграции нескольких уровней: телесного, эмоционального и когнитивного. Ни один из них в отдельности не даёт устойчивого результата.
Работа с эмоциональной регуляцией - центральная задача. Переедание - это проблема отсутствия других инструментов для работы со стрессом, тревогой, скукой, одиночеством и злостью. На этапе стабилизации полезно помочь клиенту сформировать набор альтернативных стратегий управления эмоциями и трансформации переживаний, которые работают быстро и доступны в моменте: короткая физическая нагрузка, дыхательные техники, контакт с доверенным человеком, изменение смыслов и значений событий и эмоций. Задача состоит в том, чтобы у клиента появился выбор и постепенно расширялась его способность переносить дискомфорт без немедленной разрядки или трансформировать эмоции в другие состояния.
Многие клиенты с РПП утратили способность различать голод, тревогу, усталость и скуку на телесном уровне. Практики осознанности, упражнения на телесное сканирование, работа с дыханием постепенно возвращает доступ к этим сигналам.
Работа с историей необходима, если паттерн сформировался в детстве. Ранний опыт, в котором еда была единственным доступным утешением, требует проработки не только на когнитивном уровне, но и на уровне эмоционального и телесного переживания. Здесь уместна EMDR при наличии травматического компонента.
Когда необходима межпрофессиональная координация
При выраженных нарушениях пищевого поведения, особенно если присутствуют признаки нервной булимии, компульсивного переедания или анорексии, необходима консультация психиатра для оценки необходимости медикаментозной поддержки. Диетолог или нутрициолог с опытом работы в области РПП может помочь клиенту выстроить структуру питания без провокации тревоги и стыда. Гастроэнтеролог важен при выраженных изменениях микробиома и сопутствующих соматических симптомах. Необходимо так же обследование у эндокринолога, так как часто переедание идет рука об руку с гормональными нарушениями.
Важно, чтобы все специалисты работали в согласованной парадигме без противоречивых рекомендаций, которые усиливают тревогу клиента.
Прогноз и реалистичные ожидания
Реалистичный горизонт устойчивых изменений от нескольких месяцев до двух-трёх лет систематической работы. С некоторыми клиентами и до 10 лет, если в основе эмоционального дисбаланса лежат пограничные расстройства личности. При этом значимый прогресс нередко заметен раньше: клиент начинает различать виды голода, замечает триггеры, обнаруживает паузу там, где раньше поведение было автоматическим. Это и есть точки роста, которые важно фиксировать и укреплять.
Мозг пластичен. Новые нейронные связи формируются при любом возрасте клиента при условии последовательной практики и поддерживающей терапевтической среды. Задача психолога - создать именно такую среду и помочь клиенту освоить инструменты самонаблюдения и саморегуляции, которые у него никогда не было возможности получить раньше.
Дополнительные материалы:
- Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения. - М.: Эксмо, 2007.
- Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. - 2004. - №2.
- НИИ питания РАМН. Эпидемиология нарушений пищевого поведения в России. - М., 2019.
- Институт психологии РАН. Стресс и здоровье в современном российском обществе. - М., 2021.
- Сафуанов Ф.С., Дозорцева Е.Г. Эмоциональная регуляция и нарушения поведения. - М.: МГППУ, 2016.
- Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия. - СПб.: Союз, 1998.
- Gilbert P. The Compassionate Mind. - London: Constable, 2009. (русскоязычное издание: Гилберт П. Терапия, фокусированная на сострадании. - М.: ИОИ, 2020.)
- Avena N.M., Rada P., Hoebel B.G. Evidence for sugar addiction // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. - 2008. - Vol. 32(1).
- McEwen B.S. Neurobiological and systemic effects of chronic stress // Chronic Stress. - 2017. - Vol. 1.
...
|
Автор статьи: Нина Рубштейн, психолог, гештальт-терапевт, супервизор, преподаватель психологии, ректор Новой Русской Школы психологии, главный редактор интернет-журнала «Русская психология» |